通知

寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

(2000年6月22日市政府第15次常務會議審議通過，市政府令第81號發(fā)布)

內容

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)(指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職 工，應當按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應當按照市有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應當與當?shù)亟洕蜕鐣l(fā)展水平相適應

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四) 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

第四條 市和縣(市)、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。 勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保機構)具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。

衛(wèi)生、財政、稅務、物價、藥品監(jiān)督等部門應當按照各自職責協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。

第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

市本級(含寧波經濟技術開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū))和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。

各縣(市)的基本醫(yī)療保險由各縣(市)人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎上，各自實行統(tǒng)籌。

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。 用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)(以下簡稱繳費基數(shù))繳納基本醫(yī)療保險費:

(一)企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5.5%繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)企業(yè)在職職工個人繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應按有關規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)。

(二)國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業(yè)單位(以下統(tǒng)稱國家機關)按在職職工繳費基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5.5%由市醫(yī)保機構納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。

(三)其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱其他用人單位)及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法:對應當參照企業(yè)繳費的，適用本條第(一)項;對應當參照國家機關繳費的，適用本條第(二)項。

職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300%的，按全市上年職工社會月平均工資的300%確定其繳費基數(shù);職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60%的，按全市上年職工社會月平均工資的60%確定其繳費基數(shù)。

第七條 轉業(yè)(復員)軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報;無當年繳費基數(shù)的，由用人單位根據職工本人工資情況按規(guī)定確定。

在再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60%作為基數(shù)繳納，所需經費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一;由再就業(yè)服務中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構各出資三分之一;其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。

職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險;失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。

第八條 基本醫(yī)療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的,從未繳納月份的次月起,其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。

第九條 用人單位應當在本規(guī)定施行之日起30日內，到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫(yī)保機構為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

第十條 用人單位應按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工(以下簡稱參保人員)人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。

第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支;國家機關和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。

第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。

第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。

第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限(含經醫(yī)保機構審核的視同繳費年限)不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條 企業(yè)改制、破產、歇業(yè)，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。

第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。

個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。

第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。

國家機關參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。

其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款;參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。

第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內的醫(yī)療消費，可以結轉使用和繼承。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。

第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。

參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔;統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔。

統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構的不同等級設立:一級醫(yī)院，800元;二級醫(yī)院，1200元;三級醫(yī)院，1600元。

第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付:年度內住院醫(yī)療費(含統(tǒng)籌基金起付標準費用)累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下(含2倍)的部分，由參保人員承擔20%(退休人員承擔15%)，其余由統(tǒng)籌基金支付;在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下(含4倍)的部分，由參保人員承擔15%(退休人員承擔10%)，其余由統(tǒng)籌基金支付。

惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80%，參保人員承擔20%。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

統(tǒng)籌基金支付范圍內年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下(含15萬元)部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%，參保人員承擔10%。

統(tǒng)籌基金支付范圍內年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。

第二十五條 參保人員因病轉外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費，在個人自行承擔10%后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內部分，從應付福利費中列支;應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。

第二十八條 國家公務員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。

第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

省、部級以上勞動模范個人承擔醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第五章 醫(yī)療服務和費用結算

第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔。

經各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構;經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構;經有關部門批準，持有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)保機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

第三十三條 對醫(yī)療機構實行分類管理,逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第三十四條 企業(yè)(包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同)參保人員患病需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。

國家機關(包括參照國家機關進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同)參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡;在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構的處方;需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。

第三十五條 參保人員轉院就醫(yī)一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。

參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫(yī)的，應由市級定點醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉外地就醫(yī)意見，經該定點醫(yī)療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫(yī)保機構辦理轉院審批手續(xù)。

第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經醫(yī)保機構審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構直接結算。定點醫(yī)療機構應當將醫(yī)療費用結算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構。

醫(yī)保機構依據規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構。

第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算;國家機關參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算。

第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構的，參保后應當轉入定點醫(yī)療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫(yī)保機構辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關規(guī)定結算參保后的醫(yī)療費用。

第六章 法律責任

第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款;情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務、會計、統(tǒng)計的有關規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費;延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還;情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十三條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構應向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責令限期整改、暫?；蛉∠涠c資格。

第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。

第七章 附 則

第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。

第四十七條 醫(yī)保機構所需經費，列入財政預算，由同級財政撥付。

第四十八條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險之前發(fā)生的醫(yī)療費用，按原辦法處理。

參保人員的工傷、生育醫(yī)療費按照有關規(guī)定處理，不在基本醫(yī)療保險基金中列支。

因突發(fā)性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產生的醫(yī)療費用，由各級人民政府協(xié)調解決。

第四十九條 本規(guī)定所稱年度是指當年5月1日至次年4月30日。

第五十條 全市上年職工社會平均工資以市統(tǒng)計局公布的數(shù)據為準。

第五十一條 本規(guī)定具體應用中的問題由市勞動行政部門負責解釋。

第五十二條 本規(guī)定自2001年1月1日起施行。

第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。

第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。

參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔;統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔。......