主要職能

(二)負責編制職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的預決算，按時上報基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的各種財務統(tǒng)計報表;

(三)負責與定點醫(yī)療機構和藥店簽訂醫(yī)療保險服務合同，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查、考核，對定點醫(yī)療機構、藥店違規(guī)醫(yī)療行為進行處罰;

(四)負責對規(guī)定病種的審核審批;

(五)受理用人單位職工有關基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌業(yè)務的咨詢;

(六)負責提出改進和完善關于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌工作的問題和意見。

(七)負責對所轄縣(市)、區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務工作進行指導。

內設機構

(一)辦公室

主要職責:負責對內對外各項工作的綜合協(xié)調，督辦落實;承辦綜合性政策調研工作;負責擬定單位年度工作計劃、總結，以及會議組織、文件報告的起草、公文審核、文電處理、機要檔案及接待聯(lián)絡工作，負責后勤保障管理服務工作及職工福利;接待來信來訪，為參保單位和職工提供政策咨詢和宣傳服務;負責編印醫(yī)保工作信息、新聞宣傳工作。承辦黨組織日常事務;負責機構編制、工資職稱、干部的考核錄用、任免獎懲工作;擬定全市醫(yī)療保險系統(tǒng)干部教育、培訓的規(guī)劃并組織實施;定期上報各類干部、工資統(tǒng)計報表;負責精神文明創(chuàng)建、行政效能監(jiān)察、普法和計劃生育工作。

(二)基金核定科

主要職責:負責醫(yī)療、工傷、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌重點案例，醫(yī)療費用稽核工作，受理醫(yī)療、工傷、生育保險和離休干部有關醫(yī)療待遇審核、支付中的違規(guī)舉報，查處違反醫(yī)保政策和違規(guī)套取基金行為;負責對定點藥店執(zhí)行協(xié)議情況進行重點稽核，定期不定期開展明查暗訪，對不履行協(xié)議、違反政策規(guī)定行為進行核查;負責受理網(wǎng)上舉報，對網(wǎng)上政策咨詢、投訴及時給予回復;負責建立健全轉外地住院和異地居住人員住院的異地互查、協(xié)查網(wǎng)絡，廣泛運用網(wǎng)上稽核功能開展稽核;負責對參保職工個人帳戶消費情況進行監(jiān)管，定期或不定期開展個人帳戶消費稽核;負責擬定參保單位、參保職工繳費人數(shù)、繳費基數(shù)稽核計劃，開出協(xié)助稽核明細;負責局交辦的其他工作。

(三)醫(yī)療管理科

主要職責:負責職工入院、轉院診治、規(guī)定病種、異地居住就醫(yī)和特檢特治的審批、監(jiān)督、檢查工作;負責醫(yī)療保險費用的審核;負責與定點醫(yī)療機構、醫(yī)務所(室)和定點零售藥店的協(xié)議簽定、定額管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)護人員的培訓，規(guī)范其服務行為;為參?；颊咛峁┳稍兘忉尫?負責對各縣(市)的業(yè)務指導。負責局交辦的其他工作。

(四)基金結算科

主要職責:負責分配參保人員個人帳戶，核銷其金額，辦理個人帳戶轉移和繼承手續(xù);負責各險種保險費用的復核、支付，辦理定點醫(yī)療機構、定點藥店費用結算;登錄繳費明細臺帳及支出臺帳;定期與參保單位、銀行、內部科室對帳;為參保單位和職工提供查詢服務;負責對各縣(市)的業(yè)務指導。負責全市醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的基金預算編制和統(tǒng)計報表工作;負責基金營運、核算、審計和行政財務管理;依法對參保單位的申報、繳費和基金營運情況進行審計;負責全市醫(yī)療保險基金核算管理工作的指導。負責局交辦的其他工作。

(五)離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理科

主要職責:負責制定離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的具體規(guī)定和辦法;負責離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌金的核定、征收、待遇審核、支付及管理;負責與離休干部定點服務機構的協(xié)議簽定、定額管理、監(jiān)督檢查，規(guī)范其服務行為;建立離休干部檔案及提供配套服務;負責對各縣(市)的業(yè)務指導。負責局交辦的其他工作。

(六)工傷生育科

主要職責:協(xié)助有關部門調查工傷認定及工傷協(xié)議醫(yī)院、生育定點醫(yī)院的條件資格審查工作;規(guī)范工傷協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療服務管理;協(xié)助工傷協(xié)議醫(yī)院、生育定點醫(yī)院和參保單位宣傳工傷、生育保險的有關政策和規(guī)定;負責工傷、生育人員住院費用、轉院醫(yī)療費及工傷人員輔助器具費用的審核;負責女職工生育保險醫(yī)療費及產(chǎn)假津貼的審核;負責企業(yè)工傷職工一次性醫(yī)療費的審核;協(xié)助有關部門搞好工傷協(xié)議醫(yī)院及生育定點醫(yī)院的年終考評。負責局交辦的其他工作。